Diarrhées

Présentation

Nous savons tous ce qu'est la diarrhée, c'est l'expulsion plus fréquente et plus liquide de selles. Sa définition exacte est : poids des selles > 300g / 24h ou cliniquement : > 3 selles / j et/ou liquide.

Nous aborderons successivement les diarrhées aiguës et diarrhées chroniques (au-delà de 4 semaines)

Notons que le motif le plus fréquent de consultation est la fausse diarrhée qui en fait une émission de selles liquides après un épisode de constipation !

Conséquences

Grosse perte de liquide, déshydratation
Perte d'électrolytes tels que du Na+, K+
Hypovolémie pouvant conduire jusqu'à un choc avec collapsus cardiovasculaire (dans les cas vraiment sévère)
Elle peut être très vite fatale chez l'enfant et les personnes âgées

Diarrhées aigues

Causes les plus fréquentes

Diarrhée infectieuse (gastro-entérite)
Intoxication alimentaire
Médicaments (voir plus bas)

Diarrhée infectieuse	Bactéries ou toxines bactérienne : Salmonelles, Shigelles, Campylobacter jejuni, E.Coli, légionelles, V. Cholerae, Yersinies, Staphylocoques, Clostridies Virus : Rotavirus, norovirus Protozoaires : amibes, Lambliae, cryptosporidies Champignons : Candida, Aspergillus
Intoxication alimentaire	Principalement staphylocoque doré, Clostridium perfringens, Bacillus cereus
Médicaments	Laxatifs, Antibiotique, Metformine (Metformax (c), Glucophage (c)), Produits à base de fer, antiacide à base de Magnésium, Colchicine, Digitalique, Ticlid (c)
Produits addictifs :	Consommation inhabituelle ou exagérée d'alcool, tabac ou café
Autres	Colite ischémique, intoxication (arsenic, mercure, champignons), allergies alimentaires (fruit de mer, fraise, oeuf,...)

Diarrhées chroniques

On parle de diarrhée chronique quand elle dure plus de 4 semaines. Il existe en fait 4 grands mécanismes de diarrhées chroniques :

Diarrhées motrices
Diarrhées osmotiques
Diarrhées sécrétoires
Diarrhées par malabsorption

1. Diarrhées motrices

Mécanisme : La diarrhée, ici, est due à une accélération du transit. Autrement dit, les aliments/liquides passent trop vite dans le tube digestif et ne laissent que trop de temps pour être absorbé.

Pour objectiver cette accélération du transit, le médecin peut faire un test au carmin qui consiste à mesurer le temps entre l'entrée par la bouche et la sortie par les fesses.

Principales causes :

Le syndrome de l'intestin irritable représente 80 à 90% des diarrhées motrices. C'est en fait un diagnostic d'exclusion, c'est à dire que nous avons exclut toutes les autres maladies et qu'au final on ne sait pas exactement la cause mais ce dont on est sûr c'est qu'il n'y a rien de grave mais qu'il faudra vivre avec. Vient ensuite l'hyperthyroïdie.

Dans 80 à 90%	Syndrome de l'intestin irritable
Maladie endocrinienne	Hyperthyroidie Diabète Autres rares: cancer médullaire de la thyroïde, tumeur carcinoïde, gastrinome, VIPome
Maladies nerveuses	Diabète, vagotomie, lésions du système sympathique
Autres	Chirurgie : résection intestinale, résection gastrique, etc

2. Diarrhées osmotiques

Mécanisme : Ce sont des éléments non réabsorbables par l'intestin et qui provoque un appel d'eau dans le tube digestif (maintient de l'équilibre osmotique). Pour comprendre ce phénomène, c'est un peu comme vous aviez par mégarde versée trop de sel dans votre recette de cuisine et que vous y ajoutiez de l'eau pour compenser.

Causes

Soit dû à certains médicaments, soit dû à un déficit d'une enzyme qui intervient dans la digestion du sucre (qui rend dès lors, ce sucre non réabsorbable) :

Causes médicamenteuses	Laxatifs osmotiques (movicol (c), lactulose, mannitol, sorbitol), anti-acide (contenant des ions Aluminium, Magnésium, ...)
Déficit enzymatique	Surtout l'intolérance au lactose (par déficit en lactase)

3. Diarrhées sécrétoires

Mécanisme : La diarrhée sécrétoire est due à une augmentation de la sécrétion d'eau et d'ions au niveau de l'intestin grêle et/ou du colon.

Principales causes

Colite microscopique (collagénique ou lymphocytaire)	Cause la plus fréquente de diarrhée sécrétoire. Ce sont des lésions inflammatoires du colon dont la cause exacte n'est pas encore bien élucidée mais qui se développerait sur un terrain d'auto-immunité.
Médicaments	Laxatifs irritants, metformine (Metformax (c), Glucophage), colchicine, Ticlid (c)
Infections intestinales chroniques	Giadiase, cryptosporodiose, microsporodiose (notamment chez les immunodéprimés, SIDA,...)
Vipome	Rare

4. Diarrhées par malabsorption

Mécanisme : Par malabsorption, on parle ici de malabsorption globale (nutriments et vitamines). Elle se traduira par un amaigrissement, des signes de carences vitaminiques et nutritionnelles (anémie, ostéomalacie, problème de coagulation,...)

Principales causes de malabsorption

Malaldie coeliaque	C'est la cause la plus fréquente et elle est dû à une intolérance à un composant du gluten, la gliadine. On retrouve du gluten dans le blé, froment, seigle, orge, avoine (pour l'avoine : probablement une contamination avec d'autres céréales).
Lésions au niveau de l'intestin grêle	Maladie de Crohn, résection, tumeurs, fistules, radiothérapie
Pullulation microbienne anormale du grêle	Une flore bactérienne anormale au niveau du grêle qui vont déconjuguer les sels biliaires et va empêcher leur réabsorption, leur recyclage dans la partie terminale de l'intestin grêle (iléon). Dès lors, on retrouvera un excès d'acide biliaire dans le colon qui par effet osmotique donnera une diarrhée, des selles grasses,... Cette pullulation microbienne anormale peut être due à une achlorhydrie (maladie de Biermer), des troubles moteurs primitifs de l'intestin, des diverticulose de l'intestin grêle.
Insuffisance pancréatique (exocrine)	Pancréatite chronique, cancer du pancréas, résection du pancréas, mucoviscidose
Autres	Maladie de Whipple, Déficit en immunoglobuline, lymphangectasies,...

5. Diarrhées volumogénique

Pour être complet, il faut mentionner les diarrhées volumogéniques qui sont très rare et sont dues à une hypersécrétion gastrique qui provoque une insuffisance pancréatique. Elles sont notamment dues à un gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison).

Comment différentier les 4 mécanismes ?

Diarrhée motrice	Apparait surtout après les repas, impérieuse, avec des débris alimentaires dans les selles. Elle est améliorée par le jeûne et l'utilisation de ralentisseurs du transit (Imodium) Il n'y a pas d'altération de l'état général.
Diarrhée osmotique	Améliorée par le jeûne ou par l'arrêt de la substance en cause (laxatifs osmotique, lactose,...). Il n'y a pas d'altération de l'état général. Il peut y avoir des flatulences, des ballonnements,...
Diarrhée sécrétoire	Diarrhées abondantes (>500ml/jour), n'est pas amélioré par le jeune
Diarrhée malabsorption	Amaigrissement, selles grasses, signes de carences vitaminiques ou nutritionnelles

Que faire en cas de diarrhée chronique ?

Bien sûr, aller chez le médecin pour faire un bilan, une mise au point. En quoi consiste ce bilan :

Un interrogatoire :

D'abord préciser la plainte, les symptômes : émission anormale afécale, aspect des selles, incontinence, etc
Emission d'un bouchon dur avant la diarrhée ? qui est en fait une fausse diarrhée lié à un épisode de constipation.
Vos antécédents : maladies connues, opération, radiothérapie,...
Vos médicaments : laxatifs, antiacides (contenant du magnésium); colchicine, metformine (glucophage (c), metformax(c)), digitalique, Ticlid,... prise d'alcool

Des examens complémentaires :

Coproculture (examen des selles) : exclure une infection, confirmer une stéatorrhée
Coloscopie (par le bas) avec des biopsies avec souvent une endoscopie haute (par la bouche)

Au terme du bilan, soit on trouve une cause et on la traite, soit on ne trouve rien (en ayant exclus le reste) et on retiendra le diagnostic de Syndrome de l'intestin irritable (avec souvent une alternance de diarrhées puis de constipation), en particulier si :

La diarrhée est peu abondante, survient le jour
Pas de sang dans les selles
Pas d'altération de l'état général
Surtout : ces troubles durent depuis longtemps, parfois remontent à l'enfance